２６年改正のイメージ２
19.02.14 / 病院だより / Author: kurakita
［診療報酬］ 主治医機能を評価「地域包括診療料」を新設（下）
この前篇をアップしてみて思った・・・面白くない！しかし、完結させなければだらしがないので
すみませんがおつきあいください。何人かの人から、前回挫折した・・・とききました。
2014年度診療報酬改定個別改定項目
2014年02月13日
－前回の続き－
■在宅の褥瘡対策を評価し推進
在宅における褥瘡対策を推進するため、訪問看護管理療養費の算定要件に褥瘡のリスク評価と褥瘡患
者数の報告を新設する。具体的には、褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のあ
る患者及びすでに褥瘡を有する患者については、適切な褥瘡対策の看護計画の作成、実施及び評価を行
うこととし、褥瘡患者数については毎年7月1日に報告を行うこととする。
者数の報告を新設する。具体的には、褥瘡に関する危険因子の評価を行い、褥瘡に関する危険因子のあ
る患者及びすでに褥瘡を有する患者については、適切な褥瘡対策の看護計画の作成、実施及び評価を行
うこととし、褥瘡患者数については毎年7月1日に報告を行うこととする。
多職種から構成される褥瘡対策チームの活動についても評価、「在宅患者訪問褥瘡管理指導料」を新
設する。医師、看護師、管理栄養士から構成される在宅褥瘡対策チームを設置、そのうち医師または看
護師については、在宅褥瘡対策について十分な経験を有するとともに、褥瘡などの創傷ケアにかかる適
切な研修を修了していることが要件となる。
設する。医師、看護師、管理栄養士から構成される在宅褥瘡対策チームを設置、そのうち医師または看
護師については、在宅褥瘡対策について十分な経験を有するとともに、褥瘡などの創傷ケアにかかる適
切な研修を修了していることが要件となる。
また、チーム構成員には、【1】初回訪問時に、患者宅に一堂に会しケア計画を立案【2】初回訪問以
降、決められた回数以上の患家への訪問と情報共有【3】初回訪問後の一定期間内に対策の評価と計画の
見直しのためのカンファレンスの実施【4】一定年間のケアの実績報告－を求める。
降、決められた回数以上の患家への訪問と情報共有【3】初回訪問後の一定期間内に対策の評価と計画の
見直しのためのカンファレンスの実施【4】一定年間のケアの実績報告－を求める。
■在宅自己注射に医師指導による導入初期加算新設
在宅自己注射については、指導な医療を明確し、適正化の観点から評価の見直しを行う。現行820点の
在宅自己注射指導管理料を頻度に応じた評価に変更するとともに、「導入初期加算」を新設する。導入
初期加算は、▽在宅自己注射の導入前に、入院または週○回以上（回数は未定）の外来、往診もしくは訪
問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行うこと。また、指導内容を詳細に記
載した文書を作成し患者に交付すること、▽新たな在宅自己注射を導入した患者に対し、○月の間（月数
未定）、月1回に限り算定する。ただし、投与薬剤の種類を変更した場合は、さらに○回（回数未定）に
限り算定することができる－が算定要件となっている。
在宅自己注射指導管理料を頻度に応じた評価に変更するとともに、「導入初期加算」を新設する。導入
初期加算は、▽在宅自己注射の導入前に、入院または週○回以上（回数は未定）の外来、往診もしくは訪
問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行うこと。また、指導内容を詳細に記
載した文書を作成し患者に交付すること、▽新たな在宅自己注射を導入した患者に対し、○月の間（月数
未定）、月1回に限り算定する。ただし、投与薬剤の種類を変更した場合は、さらに○回（回数未定）に
限り算定することができる－が算定要件となっている。
■在宅患者の点滴管理指導に介護事業者も
これまで健康保険法に規定する指定訪問看護事業者のみに認められていた「在宅患者訪問点滴注射管
理指導料」を、介護保険法に規定する訪問看護を提供する事業者にも拡大する。これは、週3日以上の
点滴注射を行う必要があると認められた在宅患者を訪問する看護師などに対して、必要な管理指導行っ
た場合に、患者1人につき週1回に限り60点が算定できるもの。
理指導料」を、介護保険法に規定する訪問看護を提供する事業者にも拡大する。これは、週3日以上の
点滴注射を行う必要があると認められた在宅患者を訪問する看護師などに対して、必要な管理指導行っ
た場合に、患者1人につき週1回に限り60点が算定できるもの。
また、在宅療養における後方病床を確保するため、現行で連携型在宅療養支援診療所、在宅療養支援
病院に認められている「在宅患者緊急入院診療加算」（入院初日2500点）に、在宅療養後方支援病院を
新設する。在宅療養後方支援病院の施設基準は未定だが、一定病床規模以上で、入院希望患者について
緊急時にいつでも対応し、必要があれば入院を受け入れることや、入院希望患者に対して在宅療養を提
供している医療機関と連携し、月に一定回数以上診療情報を交換することなどを求める。在宅療養後方
支援病院については、在宅医療を担当する医師と共同で訪問診療を行った場合の評価も新設する。
病院に認められている「在宅患者緊急入院診療加算」（入院初日2500点）に、在宅療養後方支援病院を
新設する。在宅療養後方支援病院の施設基準は未定だが、一定病床規模以上で、入院希望患者について
緊急時にいつでも対応し、必要があれば入院を受け入れることや、入院希望患者に対して在宅療養を提
供している医療機関と連携し、月に一定回数以上診療情報を交換することなどを求める。在宅療養後方
支援病院については、在宅医療を担当する医師と共同で訪問診療を行った場合の評価も新設する。
■急性期入院患者のADL維持向上を評価へ
急性期病棟に入院している患者について、ADLの低下が一部に見られることから、急性期病棟におけ
るリハビリテーション専門職の配置などについての評価として「ADL維持向上等体制加算」を新設す
る。対象となるのは、一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟）または専門病院入院
基本料の7対1病棟、10対1病棟。専従の理学療法士、作業療法士または言語聴覚士を一定数以上常勤配置
し、リハビリ医療に関する一定期間以上の臨床経験とリハビリ医療に係る研修を修了した常勤医師が一
定数以上勤務していることなどが施設基準となる。施設基準ではアウトカム評価も求め、【1】直近、1
年間において当該病棟を退院した患者のうち、入院時よりも退院時にADLの低下した者の割合【2】当該
病棟の入院患者のうち、院内で発生した褥瘡を保有している入院患者の割合－がそれぞれ一定の割合未
満であることを求める。算定は1日につき14日を限度とする。
るリハビリテーション専門職の配置などについての評価として「ADL維持向上等体制加算」を新設す
る。対象となるのは、一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（一般病棟）または専門病院入院
基本料の7対1病棟、10対1病棟。専従の理学療法士、作業療法士または言語聴覚士を一定数以上常勤配置
し、リハビリ医療に関する一定期間以上の臨床経験とリハビリ医療に係る研修を修了した常勤医師が一
定数以上勤務していることなどが施設基準となる。施設基準ではアウトカム評価も求め、【1】直近、1
年間において当該病棟を退院した患者のうち、入院時よりも退院時にADLの低下した者の割合【2】当該
病棟の入院患者のうち、院内で発生した褥瘡を保有している入院患者の割合－がそれぞれ一定の割合未
満であることを求める。算定は1日につき14日を限度とする。
■介護保険のリハビリへの移行を推進
リハビリテーション関係では、要介護被保険者などに対する慢性期の脳血管疾患等リハビリ、運動器
リハビリについて、医療と介護の役割分担の観点から、介護サービスのリハビリへの移行を推進する。
具体的には、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の
脳血管疾患等リハビリ、運動器リハビリの評価を見直し、新たに「過去1年間に介護保険における通所リ
ハビリまたは介護予防通所リハビリを実施した実績のない医療機関が、入院中の患者以外の者に対して
実施する場合」に、所定点数の何割かに相当する点数により算定できることとする。
リハビリについて、医療と介護の役割分担の観点から、介護サービスのリハビリへの移行を推進する。
具体的には、標準的算定日数を超えており、状態の改善が期待できると医学的に判断されない場合の
脳血管疾患等リハビリ、運動器リハビリの評価を見直し、新たに「過去1年間に介護保険における通所リ
ハビリまたは介護予防通所リハビリを実施した実績のない医療機関が、入院中の患者以外の者に対して
実施する場合」に、所定点数の何割かに相当する点数により算定できることとする。
さらに維持期の脳血管疾患等、運動器リハビリを受けている入院患者以外の要介護被保険者等につい
て、医療保険から介護保険への移行を促進させるために、居宅介護支援事業所の介護支援専門員などと
の連携によって、医療保険から介護保険のリハビリに移行した場合を評価することとし、「介護保険リ
ハビリテーション移行支援料」（患者1人につき1回限り）を新設する。
て、医療保険から介護保険への移行を促進させるために、居宅介護支援事業所の介護支援専門員などと
の連携によって、医療保険から介護保険のリハビリに移行した場合を評価することとし、「介護保険リ
ハビリテーション移行支援料」（患者1人につき1回限り）を新設する。
■手術などの休日等加算により高い評価
医療従事者の負担軽減のため、休日・時間外・深夜加算を見直すとともに、医師事務作業補助者の評
価をさらに進める。
価をさらに進める。
勤務医の負担軽減のため、手術・処置の休日・時間外・深夜加算について、より高い評価を設定、従
来の加算は「2」とする。算定要件は、▽手術または処置が保険医療機関または保険医の都合により休
日、時間外、深夜に行われた場合は算定不可▽入院中の患者以外の患者に対しては、【1】加算が算定で
きる初診または再診に引き続いて行われた緊急手術または緊急処置の場合【2】初診または再診から8時
間以内に緊急手術または緊急処置を行う場合で、その開始時間が休日、時間外または深夜であるもの－
のいずれかの場合▽入院中の患者については、症状の急変により緊急手術または緊急処置を行った場合
に、休日加算または深夜加算のみ算定可、となっている。さらに内視鏡検査について、時間外・休日・
深夜の加算を新設する。
来の加算は「2」とする。算定要件は、▽手術または処置が保険医療機関または保険医の都合により休
日、時間外、深夜に行われた場合は算定不可▽入院中の患者以外の患者に対しては、【1】加算が算定で
きる初診または再診に引き続いて行われた緊急手術または緊急処置の場合【2】初診または再診から8時
間以内に緊急手術または緊急処置を行う場合で、その開始時間が休日、時間外または深夜であるもの－
のいずれかの場合▽入院中の患者については、症状の急変により緊急手術または緊急処置を行った場合
に、休日加算または深夜加算のみ算定可、となっている。さらに内視鏡検査について、時間外・休日・
深夜の加算を新設する。
医師事務作業補助については、補助者配置による効果を勘案、その勤務場所について、一定以上の割
合を病棟または外来とした上で、医師事務作業補助体制加算のさらなる評価を新設、入院初日のみ算定
できるようにする。新設に伴い、従前の医師事務作業補助体制加算は、看護職員を医師事務作業補助者
として届け出ることは不可とした上で、医師事務作業補助体制加算2とする。
合を病棟または外来とした上で、医師事務作業補助体制加算のさらなる評価を新設、入院初日のみ算定
できるようにする。新設に伴い、従前の医師事務作業補助体制加算は、看護職員を医師事務作業補助者
として届け出ることは不可とした上で、医師事務作業補助体制加算2とする。
■ＤＰＣデータ提出指数は「保険診療指数」に
今改定ではＤＰＣ制度について、▽調整係数の置き換え▽基礎係数（医療機関群の要件など）▽機能
評価係数Ｉ及びＩＩの見直し－などを行う。
評価係数Ｉ及びＩＩの見直し－などを行う。
調整係数の置き換えについては、今改定を含め、今後3回の診療報酬改定をめどに置き換え、調整係数
から段階的に「基礎係数＋機能評価係数ＩＩ」に近づける。「医療機関別係数」は「基礎係数」「機能評価係数Ｉ」「機能評価係数ＩＩ」を合算して算出した係数とするとされており、前回改定で75％とさ
れた暫定調整係数は、今改定では50％となる。
から段階的に「基礎係数＋機能評価係数ＩＩ」に近づける。「医療機関別係数」は「基礎係数」「機能評価係数Ｉ」「機能評価係数ＩＩ」を合算して算出した係数とするとされており、前回改定で75％とさ
れた暫定調整係数は、今改定では50％となる。
機能評価係数ＩＩは「後発医薬品指数」が新設され7項目となる。7項目間での相対配分については、
それぞれ独立した概念で設定されており、項目間相互で評価の軽重を設定することが困難であることか
ら、「各係数項目の評価に割り当てる報酬（財源）は等分する」とされている。「保険診療指数」と名
称を変えるデータ提出指数については、適切な保険診療の普及のための教育に向けた取り組みの評価を
導入することを踏まえ、医療機関群ごとの評価となる。「後発医薬品指数」は、後発医薬品の使用は全
医療機関が目指すべき望ましい医療の実現にかかる評価内容であることから、全医療機関群共通の評価
項目となる。係数設定の具体的内容は《下表》の通り。
それぞれ独立した概念で設定されており、項目間相互で評価の軽重を設定することが困難であることか
ら、「各係数項目の評価に割り当てる報酬（財源）は等分する」とされている。「保険診療指数」と名
称を変えるデータ提出指数については、適切な保険診療の普及のための教育に向けた取り組みの評価を
導入することを踏まえ、医療機関群ごとの評価となる。「後発医薬品指数」は、後発医薬品の使用は全
医療機関が目指すべき望ましい医療の実現にかかる評価内容であることから、全医療機関群共通の評価
項目となる。係数設定の具体的内容は《下表》の通り。
（医療タイムス No．2145）
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